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ISO13485:2016 与上一版主要区别之一就是基于风险管理的思想融入到标准中来。据统计，ISO13485:2016 整个标准中提到“风险”的次数总共是32 次，其中在正文中提到20 次：引言中提到2 次；术语和定义中提到4 次；质量管理体系中提到3 次；人力资源中提到1 次；产品实现中提到9 次；测量、分析和改进中提到1 次。从中可以看出，产品实现是实施风险管理的重点。这也向YY/T0316-2015( 等同采用ISO14971:2007修订版) 中风险管理适用于医疗器械整个生命周期的要求靠拢。本文主要针对产品实现过程中风险管理的应用进行探讨；另外，有些企业在产品上市后如何应用风险管理有些困惑，本文也将涉及这方面的内容。 1.产品实现过程中风险管理的应用 ISO13485:2016 第7 章产品实现中共提到9 次风险，主要是在产品实现策划，设计输入，设计更改，采购过程，采购产品的验证，生产和服务提供过程的确认，监视和测量设备的控制中提到。 1.1 产品实现的策划要求在产品实现过程中，将风险管理的一个或多个过程形成文件。 风险管理的一个或多个过程形成文件至少应包括ISO13485:2016 第7 章中有关风险的要求，如果第7 章中不适用的内容，应该有文字说明，并且有相应级别的人员批准。在产品实现的策划实际操作中，风险管理的内容如果只是涉及ISO13485:2016 第7 章要求的内容往往是不够的。例如，设计和开发输入要求应包括适用的风险管理的一个或多个输出，设计输入有关于风险管理的要求，那设计输出和设计验证/确认呢？对于产品风险控制的措施，无论是外协外购，还是企业自己生产、组装、调试，终要落实到设计输出中，所以 要在产品的设计输出中识别出与安全相关的特性，这也为后续与有关风险的设计更改，采购过程，采购产品的验证，生产和服务提供过程的确认，监视和测量设备的控制提供了依据；为了确保医疗器械的安全、有效，与风险有关的验证/ 确认和与风险无关的验证/ 确认，方法应有所不同，与风险有关的验证/确认应该更加严苛。ISO13485:2016 没有在设计输出和设计验证/确认中提出与风险管理有关的要求，但是笔者认为无论从企业质量管理体系或风险管理实践的角度，还是从保证医疗器械安全、有效的角度，这都是标准改进的机会。 1.2 设计和开发输入要求之一是应确定与产品要求有关的输入，这些输入应包括适用的风险管理的一个或多个输出。 产品的设计输入和风险管理活动都应该在产品开发之初进行，他们相互交织，互相影响。法规、 标准（包括安全标准）是产品设计输入的一部分，风险管理活动的输出也是设计输入的一部分；风险管理活动中所识别危险(hazard)的风险的合理可行的评判准则之一是符合相关产品的安全标准。举例说明，对于电气医疗器械来说设计输入应该包括符合GB9706.1-2007标准要求，如果在设计输入中只写满足GB9706.1-2007标准，这将使设计工程师无从下手，不知道如何设计，应该将标准的要求细化，这就需要风险管理活动的输出。产品设计之初首先要识别产品的危险（源），为了能全面识别危险（源），企业 按照YY/T0316-2016 附录E 的示例进行识别，不适用的危险可以提供合理的说明，建议与适用的危险放在一起以使别人对产品的危险有总体认识。YY/T0316-2016 附录E中“高温”是危险之一，失火将导致高温危险，所以防火要求将是产品的设计输入之一。防火、阻燃方法将是风险控制措施，采取风险控制措施后，“高温”的风险是否可接受，这些都是风险管理活动的输出，如何满足产品的防火、阻燃要求，至少应该符合GB9706.1-2007 中43 章的要求；又如，对于电气医疗器械来说，很多要使用网电源，这都有“电击”的危险，设备在正常使用或单一故障时都应该安全，这是GB9706.1-2007的要求，将作为设计输入之一。绝缘击穿将导致电击的风险，根据电气医疗器械的类和型，要采取相应的绝缘措施，采取绝缘措施后，“电击”风险是否可接受，要符合GB9706.1-2007第20章的要求，这些都是风险管理活动的输出。 1.3 设计和开发更改的要求之一是设计和开发更改的评审应包括评价更改对产品组成部分和在制品，或已交付产品以及风险管理的输入，或输出和产品实现过程的影响。 在此建议企业做设计更改时需有一个检查单，其中有一条来判断所做的更改是否与风险管理活动相关，然后根据对风险管理输入或输出影响程度和范围，采取相应的措施。 1.4 采购过程的要求之一是组织应建立评价和选择供方的准则，准则之一就是与医疗器械相关风险相适应，另外对未履行采购要求的供方的处置应与所采购产品有关的风险相适应，并符合适用的法规要求。 正如在1.1 中所述，在设计输出中要识别出与风险管理活动相关的特性，或者说与安全有关的特性，形成企业与供方的共同语言，对于提供与风险管理活动相关的部件、过程、服务的供方选择准则应根据产品特性制定更加严格的标准。例如，对1.2 中提到的防火、阻燃材料供方与提供一般材料的供方准则应有所不同，要求应更多，并且严苛。如果供方没有按照采购要求提供产品，并且该采购产品与医疗器械的风险相关，那么对供方的处罚要根据后果采取更加严厉的措施，这些应写在给供方的采购信息中。因为如果供方未履行与风险相关的采购要求，有可能导致不可接受的风险，给患者与使用者造成伤害，给财产造成损失，导致召回，降低了企业的信誉。 1.5 采购产品的验证要求之一是组织应确定并实施检验或其他必要的活动，以确保采购的产品满足规定的采购要求。 验证活动的范围应基于对供方评价的结果，并与采购产品有关的风险相适应。采购产品的验证活动应与产品的风险相适应，企业采购的产品，过程，服务千差万别，多种多样，这些对产品的安全性影响也各不相同，这种影响的判断是风险管理的输出，也应该体现在设计输出及采购信息中，设计输出及采购信息将是采购产品验证的基础。还以1.2 中提到的防火、阻燃材料为例，这些采购要求及验证方法应该体现企业提供给供方的采购信息中。一般情况，供方对采购产品的生产、检验比企业更专业。对于与风险有关的安全部件验证，我们可以要求供方制定采购部件质量计划，全面将安全部件的采购要求落实到生产和检验中去，这个计划得到企业的批准。采购产品验证时，企业可以自己验证，但更经济、有效的方法可以要求供方提供生产、检验记录、材料符合性证明等，企业检查记录的符合性并存档保存。对提供与风险有关安全部件的供方的审核及采购产品跟踪检查根据企业自身情况应比其他类型的部件更加严苛。需要说明的是与风险有关的安全性零部件验证成本比非安全零部件的成本要高，终会转嫁到消费者身上，这种安全部件的验证方法并不适用所有的零部件。企业应该把有限的资源更多地投入到与风险有关的安全性零部件，保证医疗器械的安全、有效。 1.6 现代医疗器械的生产和服务活动以及监视和测量设备所用到的软件越来越多，对这类软件初次使用的确认及更改后的再确认的要求在ISO13485:2016 的7.5.6 及7.6 中都有提及，并且这种确认与再确认的要求应与有关的风险相适应。需要强调的是，“有关的风险”应该在产品的设计输出中识别出为安全特性，相关软件使用时要确保这些安全特性满足规定的要求。 2.产品上市后风险管理的应用 ISO13485:2016 的8.2.1章要求从反馈过程中收集的信息应用作监视和保持产品要求的风险管理的潜在输入，以及产品实现或改进过程的潜在输入。 与风险相关的内容，简单地说，就是反馈收集的信息作为风险管理的潜在输入。风险是伤害（harm）发生的概率和该伤害严重度的组合。在产品开发的时候，对某个危险（harzard）进行风险评估，确定该危险所造成伤害的严重性和发生概率，进而确定该危险的风险可接受程度。这些都是产品上市前企业自己的评估，实际情况是否与企业自己的评估一致，还要看产品上市后产品的反馈数据。对产品的满意度和判断产品的安全性、有效性，直接有效的反馈就是客户了。客户反馈的问题中既有质量方面的问题，也有关于产品安全方面的问题，所有这些都应该是客户抱怨的记录。所以对客户抱怨数据分析的结果可以作为风险管理的潜在输入，这也符合风险管理适用于产品全寿命周期的要求。例如，将某一段时间内所有客户抱怨的数据拿出来分析，把所有有关风险/安全相关的客户抱怨找出来，并且将同样的危险（harzard）归类统计。看是否有伤害（harm）发生，如果发生了伤害，再判断伤害的严重度与产品开发时的判断是否一致，如果不一致则应更改原有的风险管理文件，重新进行风险评定、风险控制等风险管理过程；对于概率，YY/T0316-2016 附录D中要求当可获得足够数据时，优先采用概率水平的定量分类，定性及定量的概率分类在产品上市前企业应该定义出来，产品上市后概率计算可参照下面计算： P=h/(O×U×52) P ：代表发生概率 O ：代表单位医疗器械一周内使用的次数 U ：代表一年内在客户现场医疗器械总的数量 52 ：代表一年有52 周 不同的医疗器械使用的公式有所不同，总的原则是发生某一危害/ 危害状态的次数与客户使用医疗器械总机会的比值。产品上市后伤害发生概率也将作为风险管理的输入，方法与伤害的严重度作为风险管理的输入类似。就是反馈收集的信息作为风险管理的潜在输入。 3.结语 我国等同采用ISO13485:2016 认证的标准YY/T0287 即将发布（注：已经发布），其中与上一版的一个主要区别是基于风险管理的思想融入到标准中来，这对企业来说也是一个新的课题，产品实现过程的风险管理及产品上市后的风险管理是其中的重要方面，其他方面我们也应该加以研究，落实到企业的质量体系中来以符合ISO13485:2016。

　房地产ISO9001认证在持续改进的实施过程中，我们重点抓了以下工作，促进质量管理体系的持续有效运行: 　　1. 房地产ISO9001认证始终坚持预防为主。IS09000标准强调，“所有的控制都应一针对减少和消除不合格，尤其是预防不合格。”对严重不合格项、一一般不合格项和观察项所采取的纠正措施，虽然可以消除和减少问题的再发生，但是问题既然出现了，就必然已经造成了质量损失，产生了一定的成本沉没，形成了一定的社会影。预防为主，即质量的优劣不是由检验决定的，而是通过过程形成的，因此质量管理要强调预防为主。要积极制定有效的预防措施，认真分析产品的规范及与产品质量有关的所有过程、操作、质量记录、数据分析和顾客意见等，确定可能出现质量问题的根本原因，积极寻求和准确把握改进时机，预先消除一切可能产生不合格(包括潜在不合格)的因素，防患于未然。变事后控制为事中、事前控制，变间接控制为直接控制，即改变在偏差、问题出现，造成了一定损失和成本沉没后，才采取纠正措施的事后控制，尽量通过提高管理人员的素质，使他们能敏锐地察觉到正在出现的问题并及时采取纠正措施，实现事前控制和过程控制.以减少偏差发生的概率。降低税收成本。 　　2. 房地产ISO9001认证持续改进内审和管理评审。内审和管理评审是组织质量管理体系的主要自纠、自励机制，是实现组织自我完善的重要管理手段。内审的目的是验证质量管理体系文件的实施效果以及各项质量活动是否符合质量管理体系要求，确保质量管理体系的有效性。 　　3. 房地产ISO9001认证持续改进控制方法。质量管理体系运作模式的实质是制度化管理的思想，要求组织建立并保持文件化的质量体系，制作并保存质量记录，通过对每项工作的目的、范围、职责、程序、责任等方面予以梳理确认，确保每一项工作都能满足5个W, 1个H，即做什么(WHAT)，由谁做(WHO)，何时做(WHEN)，何地做(WHERE)，为什么做(WHY),怎样做(HOW)，从而使工作的考核标准(质量体系文件)、考核依据(质量记录)、考核方法(内部质量审核)都明确化、制度化，形成制度化的管理体制。在体系运行过程中，必然产生大量的纸质记录，虽然工作职责得到了落实，但带来了相应的悖论:工作效率降低，行政成本增加。依托信息化管理手段，改进控制方法，成为提高管理效率的必由之路。 　　4. 房地产ISO9001认证持续改进体系文件。随着质量管理体系的运行，作为质量管理体系运行依据和标准的质量手册、程序文件和工作手册也应当不断修改和完善，原因一般有以下几种情况:一是由于我们对标准理解的逐步深人，为了进一步提高体系文件的符合性而作修改;二是由于客观环境变化，为了符合组织的实际情况，提高体系文件的适应性而作修改;三是由于内审、管理评审或第三方审核认证中发现了问题，为实施纠正措施而涉及到对体系文件进行纠正性修改;四是为了防止形成“两张皮”，使体系文件与税收管理相互协调一致，提高其协调性而进行修改。无论是哪一种修改，终都是为了保证体系文件的适宜性、充分性和有效性，并使体系文件具有更强的可操作性，进一步提高质量管理体系的运行效率。体系文件的持续改进依赖于员工的主观能动性。组织的各个部门和全体员工都有不断发现体系运行问题、不断提出修改意见和建议的权力与义务。 　　5.房地产ISO9001认证 持续提高员工素质。以人为本，全面、协调、可持续发展，是科学发展观的精粹，落实到具体的组织中，提高员工素质成为组织追求的一个永恒主题。人，作为生产力活跃的因素，其主观能动性的发挥，直接影响着工作质量与效率。因此，我们利用学习型组织的创建、能力培训工程的实施等契机，持续抓好员工的教育和培训工作。在质量意识方面，努力营造企业文化，使全体员工对组织有归属感、认同感，自觉地把自己的工作同组织产品质量、成本、效益及顾客利益联系起来，尽职尽责。在遵纪守规方面，加强员工对体系文件的学习，使全体员工都能理解和掌握体系文件的要求，严格按照质量手册、程序文件和工作手册的规定执行。同时，注意加强部门之间、工作之间的接口培训与教育，使每一个责任人员都能分清自己的职贵。在工作方法方面，我们既注意对各类专门人员的培训，如对内审人员的培训，也注意对各种专门技术的培训，如各类业务知识培训，还特别注意对骨干力量和后备力量的培养，组织拥有一支质量意识高，责任感强，且训练有素的干部队伍，必然是质量体系有效运行重要的资源保证。

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